關于全市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理情況的視察報告

　　——2024年10月29日在漯河市第八屆人民代表大會常務委員會第十四次會議上

　　市人大常委會視察組

市人大常委會：

　　根據(jù)市人大常委會2024年度工作安排，9月下旬至10月中旬，市人大常委會組織視察組，在副主任劉耀軍同志的帶領下，對全市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理情況進行了視察。視察組先后到市中心醫(yī)院、市二院、郾城區(qū)人民醫(yī)院、沙北醫(yī)院、柳江醫(yī)院、孟廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院等定點醫(yī)療機構(gòu)進行了實地查看，聽取了市政府及市醫(yī)保局、市公安局、市財政局、市衛(wèi)健委、市審計局、市市場監(jiān)督管理局等部門有關情況匯報，組織召開了醫(yī)療衛(wèi)生領域人大代表座談會，并對部分參保群眾進行了走訪。通過視察，對全市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理情況有了較為全面的了解。現(xiàn)將視察情況匯報如下：

　　一、基本情況

　　近年來，市政府及相關部門高度重視醫(yī)保基金使用監(jiān)管工作，始終把維護醫(yī)保基金安全作為重要政治任務，認真貫徹落實上級醫(yī)保基金使用監(jiān)管各項決策部署，抓改革、優(yōu)服務、強監(jiān)管、惠民生，全市醫(yī)保基金收、支、管等全流程運行日趨規(guī)范，保證了醫(yī)保基金安全、平穩(wěn)運行和有效使用，我市醫(yī)保基金運行績效位列全省第五名。

　　（一）健全政策制度，監(jiān)管體系逐步完善。市、縣區(qū)成立醫(yī)保基金使用監(jiān)管工作領導小組，設立醫(yī)保基金安全監(jiān)管中心。出臺《行政處罰案件法制審核暫行辦法》、《重大復雜行政處罰案件集體討論暫行辦法》等文件，明確醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項權(quán)責清單，建立醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評價制度，搭建起全市統(tǒng)一的多層次醫(yī)保基金使用監(jiān)管體系框架。注重社會監(jiān)督，制定《醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度》，聘請社會監(jiān)督員參與醫(yī)保基金使用情況的專項檢查、交叉檢查、集中宣傳等活動，增強維護基金安全的社會力量。

　　（二）創(chuàng)新監(jiān)管方式，基金管理日趨規(guī)范。推進行政相對人法律風險防控改革，梳理24類行政相對人高發(fā)違法風險點和69條典型違規(guī)行為，制定防控措施清單。組織全市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥機構(gòu)開展自查自糾，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題1173條，涉及違規(guī)金額35.94萬元。推行醫(yī)藥集中帶量采購，截至8月底，56家鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院、1450家村衛(wèi)生室(衛(wèi)生服務站)集采藥品采購率達到85％。探索實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保支付新模式，及時將符合條件的12家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點，將31項康復類項目納入醫(yī)保支付范圍。深入開展DRG醫(yī)保支付方式改革，實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病種、醫(yī)保基金“四個全面覆蓋”。2023年，全市二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)患者平均住院日由11.35天縮短至9.57天，住院次均費用由9016元降至8549元。

　　（三）強化監(jiān)督檢查，監(jiān)管力度持續(xù)加大。連續(xù)多年開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項治理，查處了一批群眾關注度高、社會反映強烈的問題，暫停醫(yī)保協(xié)議199家次，解除醫(yī)保協(xié)議2家次，行政處罰150家次，追回拒付處罰違規(guī)基金1.01億元。立案偵辦涉醫(yī)保基金詐騙案件3起，打掉犯罪團伙3個，抓獲犯罪嫌疑人24人。依法開展審計監(jiān)督，2020年以來，開展醫(yī)保基金領域?qū)徲?次，發(fā)現(xiàn)主要問題11個，挽回醫(yī)保基金430多萬元。

　　（四）注重能力建設，監(jiān)管水平穩(wěn)步提升。深化醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)運用，全市有16家定點醫(yī)療機構(gòu)、31家定點零售藥店建成智能場景監(jiān)控系統(tǒng)。在全省首批開通醫(yī)保移動支付和“刷臉”就醫(yī)服務，實施定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算費用“線上線下”雙監(jiān)管，通過智能審核系統(tǒng)完成數(shù)據(jù)審核10.94萬條，累計拒付違規(guī)醫(yī)保基金476.14萬元。建立定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥機構(gòu)信用評價指標體系，實現(xiàn)定點機構(gòu)分級分類管理。探索實施醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，將監(jiān)管對象延伸至醫(yī)務人員，構(gòu)建醫(yī)保部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥機構(gòu)“三位一體”監(jiān)管體系。

　　二、存在問題

　　（一）基金運行壓力加大。當前我市已進入老齡化社會，退休人員數(shù)量持續(xù)增加，2024年上半年，我市在職職工與退休職工比為1.98：1，低于全省（2.27：1）平均水平。隨著社會健康意識的提高和醫(yī)療保障水平的提升，醫(yī)療服務需求得到持續(xù)釋放，加上更多醫(yī)藥新技術新產(chǎn)品納入醫(yī)保，導致醫(yī)療費用支出持續(xù)剛性增長。醫(yī)保擴面難度加大，居民有病參保、無病不保、年輕不保、年老參保的選擇性參保現(xiàn)象增多。醫(yī)保基金抗風險能力有所下降，部分縣區(qū)居民醫(yī)保基金當期出現(xiàn)收不抵支。

　　（二）協(xié)作監(jiān)管機制不夠完善。醫(yī)保基金使用監(jiān)管鏈條長，涉及面廣，需要醫(yī)保、公安、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等多部門分工協(xié)作，從目前情況看，部門之間信息溝通，工作協(xié)同還不夠緊密，齊抓共管、打防結(jié)合的長效機制有待進一步完善。盡管建立有跨部門的領導工作小組，但實際運行中部門間信息平臺存在對接不夠順暢、信息數(shù)據(jù)共享互通不夠及時，死亡人員、服刑人員、工傷認定、意外傷害、交通事故信息更新滯后等現(xiàn)象，醫(yī)保基金使用監(jiān)管仍有潛在風險和漏洞。

　　（三）監(jiān)管質(zhì)效有待提升。視察中了解到，被檢醫(yī)療機構(gòu)不同程度存在分解收費、超標準收費、超限制用藥等違規(guī)問題，19年以來，通過省市檢查發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)療機構(gòu)平均涉嫌違規(guī)200余萬元；二級醫(yī)療機構(gòu)平均涉嫌違規(guī)32萬元；一級醫(yī)療機構(gòu)平均涉嫌違規(guī)4.3萬元。欺詐騙保現(xiàn)象時有發(fā)生。今年7月，在對漯河慈善醫(yī)院、漯河清福護理院和漯河龍江護理院等3家定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查中，發(fā)現(xiàn)存在涉嫌虛計檢查檢驗影像費用、虛構(gòu)醫(yī)藥服務等欺詐騙保問題，涉及金額74.72萬元。

　　（四）監(jiān)管能力還需加強。隨著醫(yī)保改革的不斷深入，談判藥品“雙通道”、新支付方式上線運行，以及新的診療技術和藥物的出現(xiàn)，對監(jiān)管人員的執(zhí)法素質(zhì)和專業(yè)能力也提出了更高要求，現(xiàn)有的基金監(jiān)管隊伍中，基金使用監(jiān)管所需的信息、醫(yī)學、財務、法律等專業(yè)人員不足，相關專業(yè)人員的占比不足60％，專業(yè)化程度較低，一定程度上制約了監(jiān)管工作的開展。

　　三、相關建議

　　（一）加強宣傳引導，營造良好氛圍。創(chuàng)新宣傳方式，運用多媒體+傳統(tǒng)渠道，深入淺出、通俗易懂地宣傳醫(yī)保政策、報銷范圍比例、個人賬戶用途等醫(yī)保知識，引導公眾正確認識基本醫(yī)保的功能定位，消除誤解偏差，增進理解認同，積極主動參保，合理使用基金，主動維護醫(yī)保制度的穩(wěn)定運行。暢通舉報投訴渠道，加大典型案件的曝光力度，強化警示教育，引導社會公眾自覺學法、守法，推動形成全社會共同關注、支持參與的良好氛圍。

　　（二）深化協(xié)同機制，凝聚監(jiān)管合力。加強部門之間的協(xié)作，強化醫(yī)保基金收繳、分配、撥付、使用的全過程、全鏈條監(jiān)督管理，確保基金使用合規(guī)、有效、安全。健全部門信息溝通和工作協(xié)同機制，做好基金運行評估和風險監(jiān)測，及時化解風險，堵塞漏洞。加大聯(lián)合執(zhí)法力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，對違法犯罪形成有力震懾。強化定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥機構(gòu)自我管理，督促引導其建立健全與醫(yī)保基金使用相關的內(nèi)部管理制度，合理規(guī)范地使用醫(yī)保基金。完善社會監(jiān)督制度，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。

　　（三）強化常態(tài)化監(jiān)管，提升監(jiān)管效能。進一步完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對基金使用行為的實時動態(tài)跟蹤，實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，提升智能化水平。完善績效評價體系，健全守信激勵和失信懲戒機制，進一步發(fā)揮信用在提升監(jiān)管效能中的基礎性作用。壓實醫(yī)保部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、行業(yè)部門以及縣區(qū)政府屬地監(jiān)管等各方責任，推進交叉檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督常態(tài)化，不斷增強醫(yī)保基金使用監(jiān)管質(zhì)效。

　　（四）加強隊伍建設，提高監(jiān)管水平。加強經(jīng)辦機構(gòu)建設，提高醫(yī)保經(jīng)辦能力，完善崗位責任、業(yè)務流程、操作規(guī)范和工作標準，著力提升服務質(zhì)量和效率。加強監(jiān)管人才隊伍建設，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，舉辦多層次基金監(jiān)管業(yè)務能力培訓班，強化對新技術、新工具的應用和經(jīng)驗推廣，提升監(jiān)管隊伍能力。加強基金監(jiān)督檢查能力建設，完善監(jiān)管隊伍管理機制和工作機制，強化保障措施，規(guī)范執(zhí)法程序，提高監(jiān)管的科學化、精準化水平。