關(guān)于市醫(yī)療保障局工作情況的報告

關(guān)于市醫(yī)療保障局工作情況的報告

——2021年10月28日在漯河市第七屆人民代表大會

常務(wù)委員會第四十二次會議上

市醫(yī)療保障局局長李紅衛(wèi)

主任、各位副主任、秘書長、各位委員：

　　根據(jù)會議安排，現(xiàn)就市醫(yī)療保障局工作情況報告如下，請予審議。

　　一、接受評議詢問情況

　　市醫(yī)保局高度重視人大常委會評議詢問工作，作為發(fā)現(xiàn)解決問題、提升工作水平、促進(jìn)醫(yī)保惠民的重要契機(jī)，提高站位、全力配合、抓好落實。

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，扎實部署推進(jìn)。市醫(yī)保局成立領(lǐng)導(dǎo)小組和6個工作組，研究制定實施方案和推進(jìn)臺賬，各工作小組進(jìn)一步細(xì)化任務(wù)，逐項分解列出清單，明確責(zé)任到人。堅持一周一匯總、一周一調(diào)度，領(lǐng)導(dǎo)小組每周聽取情況匯報，及時研究解決問題。班子成員對分管單位承擔(dān)的工作勤過問、常指導(dǎo)、嚴(yán)督促，帶動全局上下合力推進(jìn)落實。

　　（二）誠懇征求意見，深入查擺問題。扎實開展“走基層、聽民聲、促反思”活動，班子成員和全局同志結(jié)合推進(jìn)工作，深入聯(lián)系單位、服務(wù)對象和基層群眾，聽取意見。通過醫(yī)保微信公眾號、發(fā)放征求意見函、設(shè)置征求意見箱、用好熱線電話等形式廣泛征求意見，邀請人大代表、“兩定”機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人員代表進(jìn)行座談，面對面聽取意見。

　　（三）突出結(jié)果導(dǎo)向，著力整改落實。堅持“即知即改、立行立改、邊評邊改”，對自查發(fā)現(xiàn)的11個問題、人大評議調(diào)查組反饋的15個問題，分類列出21項整改任務(wù)，研究制定整改方案，明確責(zé)任單位、完成時限，確定專人負(fù)責(zé)整改事項的落實。實行整改“銷號制”，解決一個銷號一個。截至目前，已完成17項整改任務(wù)，持續(xù)推進(jìn)整改4項。

　　二、主要工作成效

　　在市委、市政府正確領(lǐng)導(dǎo)和市人大監(jiān)督支持下，我們持續(xù)推改革、強(qiáng)管理、優(yōu)服務(wù)、兜底線，全民參保、醫(yī)保扶貧、醫(yī)藥招采、基金監(jiān)管和醫(yī)保支付方式改革工作走在全省前列，我市被確定為全省醫(yī)保支付方式改革等5個省級試點和高血壓、糖尿病門診用藥保障示范城市，全面深化改革連續(xù)2年被市委評為先進(jìn)單位，完成年度目標(biāo)被市政府評為先進(jìn)單位，醫(yī)藥集中帶量采購、醫(yī)保基金監(jiān)管經(jīng)驗做法在全省推廣。

　　（一）全民參加醫(yī)療保險目標(biāo)基本實現(xiàn)。深入實施全民參保計劃，突出大中專學(xué)生、困難群眾、新增市場主體等重點人群，狠抓宣傳動員、參保政策落實，優(yōu)化提升經(jīng)辦服務(wù)，加強(qiáng)部門協(xié)同配合，實現(xiàn)參保人數(shù)總體穩(wěn)中有升。目前全市基本醫(yī)療保險參保總?cè)藬?shù)達(dá)235.26萬人，參保率穩(wěn)定在98%以上。

　　（二）醫(yī)療保障水平持續(xù)提高惠及群眾。全面落實新版醫(yī)保目錄，更多癌癥及罕見病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥等救命救急的好藥和網(wǎng)上診療項目納入醫(yī)保支付范圍。積極爭取將我市醫(yī)院88種中藥制劑納入了醫(yī)保。建立門診特定藥品制度，將57種治療癌癥等重特大疾病藥品納入醫(yī)保門診報銷。保障高血壓、糖尿病門診用藥，不設(shè)起付線，報銷比例由50%提高到60%。做好異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，參保人員可在全國3.8萬家定點醫(yī)院直接結(jié)算。全市醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用平均報銷比例穩(wěn)定在75%左右，貧困人口醫(yī)保實際報銷比，較2016年提高了近30個百分點。

　　（三）新冠肺炎疫情防控保障高效到位。擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍，預(yù)付救治資金2290萬元，確保了患者不因費用問題影響就醫(yī)、收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。高效組織防控藥品招標(biāo)采購，保障了臨床救治需要。落實醫(yī)保費減緩政策，為1261家企業(yè)減征緩繳資金近8000萬元，切實幫助企業(yè)紓難解困。全力保障疫苗費用，及時足額支付2.81億元醫(yī)保基金，支持建立免疫屏障。

　　（四）重點領(lǐng)域改革事項實現(xiàn)新的突破。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和生育保險合并實施。基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌全面做實。牽頭組織豫南聯(lián)盟6類41個醫(yī)用耗材集中帶量采購、最高降價91%，推動國家和省集中帶量采購藥品耗材落地使用，年節(jié)約藥品耗材費用約2億元。醫(yī)保基金總額預(yù)算管理全面實施，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）加點數(shù)法付費運行，縣域醫(yī)共體付費改革探索推進(jìn)。醫(yī)療服務(wù)價格先后12次調(diào)整，支持了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)性發(fā)展。

　　（五）基金監(jiān)管力度加大形成高壓態(tài)勢。連續(xù)開展“加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項整治年”活動，堅持“公立民營一樣查、大額小額一起查、所有線索一律查”，健全多部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，建立舉報獎勵制度，探索推進(jìn)信用監(jiān)管，初步形成打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。累計拒付追回醫(yī)保基金4864.65萬元，打擊欺詐騙保工作保持全省第一方陣。

　　（六）醫(yī)保公共服務(wù)優(yōu)化贏得群眾滿意。深化“放管服”改革，實現(xiàn)企業(yè)“零材料”“零跑腿”辦理參保登記。制定《醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項清單》和《辦事指南》，實現(xiàn)服務(wù)事項名稱、條件、材料、流程、時限、依據(jù)“六統(tǒng)一”。加強(qiáng)服務(wù)大廳規(guī)范化建設(shè)，抓好“減證便民”，實施“好差評”制度，辦事群眾對醫(yī)保服務(wù)滿意率全年穩(wěn)定在95%以上，市醫(yī)保局服務(wù)窗口被評為全市“最美文明服務(wù)窗口”。

　　三、問題整改落實情況

　　（一）貫徹執(zhí)行憲法及相關(guān)法律法規(guī)方面。一是加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)宣傳。組織全局同志深入學(xué)習(xí)《憲法》《民法典》等法律，對《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等法規(guī)進(jìn)行解讀培訓(xùn)，并通過新媒體平臺發(fā)布，提升了社會知曉度。二是加大打擊欺詐騙保力度。組織對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全覆蓋檢查，查處392家，追回醫(yī)保基金478.95萬元。聯(lián)合公安、衛(wèi)健部門開展假病人、假病歷、假票據(jù)“三假”查處專項行動，移交司法機(jī)關(guān)2人。9月9日，全省“規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項抽查現(xiàn)場會”在漯河召開，總結(jié)推廣我市“推進(jìn)醫(yī)保專項治理、加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管”的經(jīng)驗做法。三是強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳。以我市成為全省醫(yī)保政策“百縣千鄉(xiāng)萬村”宣傳試點為契機(jī)，建立全方位、廣覆蓋、立體化的宣傳機(jī)制。在漯河日報、廣播電視臺等主流媒體開辟“醫(yī)保政策專欄”，在微信公眾號、抖音等新媒體發(fā)布政策和編發(fā)視頻，建立醫(yī)保專家宣講團(tuán)隊、服務(wù)對象宣講團(tuán)隊、鄉(xiāng)村社區(qū)宣傳團(tuán)隊“三支宣傳隊伍”，推行一筆一袋一扇一撲克一電話一喇叭“六個一”特色宣傳形式。10月27日至28日，全省醫(yī)療保障政策“百縣千鄉(xiāng)萬村”宣傳宣講活動工作推進(jìn)現(xiàn)場會在漯河召開，我市做法在全省推廣。四是明確民營醫(yī)院收費政策。針對一些民營醫(yī)院反映新版醫(yī)療服務(wù)價格文件未對民營醫(yī)院做出規(guī)定的情況，市醫(yī)保局積極請示爭取省醫(yī)保局支持，及時制定出臺文件，規(guī)定“民營醫(yī)院可自愿參照公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目管理，服務(wù)項目參照公立醫(yī)院進(jìn)行動態(tài)調(diào)價”，各民營醫(yī)院十分滿意，已有18家民營醫(yī)院申報參照公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目管理。

　　（二）服務(wù)全市經(jīng)濟(jì)社會高質(zhì)量發(fā)展和改革攻堅任務(wù)方面。一是深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。推行以按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，對18家二級以上試點醫(yī)院不再實行定額控費，而以醫(yī)院服務(wù)成本及服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量付費，促進(jìn)了定點醫(yī)院控制醫(yī)療成本、提高服務(wù)效能，醫(yī)療費用不合理增長初步得到遏制，今年1-8月，18家試點醫(yī)院住院次均費用同比增長-2.05%，醫(yī)院因醫(yī)保基金不足推諉病人的現(xiàn)象不再發(fā)生。二是推動藥品耗材集中采購成果落地。組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報采購量，協(xié)調(diào)藥品生產(chǎn)、配送企業(yè)確保藥品耗材質(zhì)量和供應(yīng)，嚴(yán)格落實30天回款。目前，我市已落地執(zhí)行5批國家、省集中采購藥品，推動國家、省、市集中采購7批醫(yī)用耗材落地使用。三是建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目價格，降低大型設(shè)備檢查檢驗項目價格，新增醫(yī)療服務(wù)價格項目42項，修訂醫(yī)療服務(wù)價格項目210項，取消81項，優(yōu)化了醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。

　　（三）創(chuàng)優(yōu)營商環(huán)境方面。一是完善“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議管理政策。擬定《漯河市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理規(guī)范（試行）》，從定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資格條件、申請、評估、確定、運行管理、考核和醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)等方面做了具體規(guī)范，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即時受理醫(yī)院藥店定點申請，評估時間不超過3個月。二是優(yōu)化門診慢性病鑒定。由參保人到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理變?yōu)榈奖救怂x的門診慢性病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接申請辦理，參保人員在5個工作日內(nèi)即可享受門診慢性病待遇。三是推廣醫(yī)保電子憑證。截至目前，176家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保開通率100%、621家定點藥店開通率100%，全市激活人數(shù)超過80萬人。四是提升醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理便捷度。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案、異地居住備案、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、新增參保及停保等醫(yī)保經(jīng)辦公共業(yè)務(wù)事項均實現(xiàn)電子化辦理。五是加強(qiáng)基層經(jīng)辦服務(wù)。目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）沒有醫(yī)保機(jī)構(gòu)和工作人員。我們努力爭取政策支持，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉，盡早實現(xiàn)“市縣鄉(xiāng)村”四級覆蓋。

　　（四）統(tǒng)籌疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展方面。一是優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。面向社會公布全市醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理事項、聯(lián)系電話、公共業(yè)務(wù)郵箱，推行“微信辦”“預(yù)約辦”“延期辦”等多種非接觸式辦理方式，實現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦、不見面辦、延時辦。二是按政策實行企業(yè)醫(yī)保費緩繳。緩繳減征醫(yī)保費須嚴(yán)格執(zhí)行上級政策，我們密切關(guān)注上級政策調(diào)整，一旦相關(guān)政策出臺即辦落實。

　　（五）貫徹落實市委重大決策部署方面。扎實做好鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果工作，在全市醫(yī)保系統(tǒng)開展“基本醫(yī)療有保障政策落實大排查回頭看”行動，切實做到“四個確保”，即確保基本醫(yī)保應(yīng)保盡保，確保傾斜政策應(yīng)知盡知，確保慢性病證應(yīng)辦盡辦，確保醫(yī)保待遇應(yīng)享盡享，全市共排查新鑒定辦理慢性病證73人，保障了慢性病患者享受待遇。

　　（六）辦理人大代表建議、批評和意見方面。制定了《漯河市醫(yī)療保障局聯(lián)系人大代表工作制度（試行）》，認(rèn)真開展人大代表建議辦理“回頭看”，安排專人對2019年以來市醫(yī)保局主辦的17件人大代表建議辦理情況逐一回訪，同時征集人大代表意見建議3條并納入臺賬進(jìn)行了整改。

　　（七）人民群眾反映突出的熱點難點問題解決方面。一是加強(qiáng)“兩病”門診用藥保障。提高了高血壓、糖尿病門診用藥保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，由月支付限額20元/人提高至30元/人，“兩病”患者享受待遇12.33萬人次，報銷費用514.26萬元。二是發(fā)揮醫(yī)保基金社會監(jiān)督作用。出臺《漯河市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度（試行）》，從人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體、律師等不同行業(yè)，選聘14人組建社會監(jiān)督員隊伍參與基金監(jiān)管。三是推進(jìn)門診異地就醫(yī)直接結(jié)算。選定11家定點醫(yī)院和定點零售藥店，完成省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)門診直接結(jié)算測試，待省信息系統(tǒng)功能開通后即可開展異地就醫(yī)直接結(jié)算。

　　四、下步工作打算

　　市醫(yī)保局堅持把接受評議詢問作為政治責(zé)任、重要任務(wù)，把講認(rèn)真作為根本工作態(tài)度，深入扎實抓好整改落實，務(wù)求取得新的更大成果。

　　（一）持續(xù)加力，抓好后續(xù)整改。加強(qiáng)對整改工作的領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步夯實責(zé)任、細(xì)化措施，以一抓到底的韌勁抓整改。對已經(jīng)完成的整改任務(wù)進(jìn)行再檢視，堅決防止問題反彈。對有整改時限的整改任務(wù)，壓實整改責(zé)任，確保按時落實到位。對長期堅持的整改任務(wù)，有計劃積極推進(jìn)，不達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)不銷賬。

　　（二）標(biāo)本兼治，建立長效機(jī)制。圍繞評議詢問的8個方面，特別是涉及醫(yī)保改革、醫(yī)保管理、醫(yī)保惠民等事項，在立足當(dāng)前解決具體問題的同時，著眼長遠(yuǎn)舉一反三建立管用機(jī)制，對各類問題深入剖析原因，探索制定針對性、操作性強(qiáng)的整改措施，以政策舉措、制度機(jī)制的形式固定下來，力求從根本上解決問題。

　　（三）借勢發(fā)力，促進(jìn)各項工作。堅持把接受評議詢問作為促進(jìn)醫(yī)保整體工作上臺階的重要契機(jī)，切實把評議詢問尤其是整改成果轉(zhuǎn)化為推進(jìn)各項工作的強(qiáng)大動力，體現(xiàn)到醫(yī)療保障改革發(fā)展的成效上。認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹市第八次黨代會精神，按照市委、市政府“大干四季度、全力沖目標(biāo)”的要求，全面抓好年初工作部署落地見效，確保圓滿完成后幾個月工作和全年目標(biāo)任務(wù)，以做好工作的實際成效體現(xiàn)和鞏固評議詢問成果。